El dolor de espalda es una de las patologías más prevalentes en nuestras consultas. Se estima que un50 - 80% de nuestra población ha padecido dolor lumbar en algún momento de su vida haciéndose, en algunos de ellos, un síntoma crónico con múltiples molestias y limitaciones. La Lumbalgia consume gran cantidad de recursos sanitarios: consultas, exploraciones complementarias, prescripciones, etc. Pero, también recursos socioeconómicos con motivo de las bajas laborales. En definitiva, se trata de un problema suficientemente importante como para que tomemos medidas, cada uno desde el ámbito que nos corresponde, que minimicen o resuelvan el problema de forma eficiente para nuestra sociedad.
La prevalencia anual del dolor lumbar, en población general adulta, oscila según diferentes estudios entre el 60 y 85%; es más frecuente en mujeres que hombres,el dolor agudo generalmente es autolimitado; el 90% de los pacientes afectados semejoran en un lapso de 4 a 6 semanas y solo del 5 – 10%evolucionan a dolor crónico. En cerca del 85% de los pacientes con dolor lumbar no se encuentra causa subyacente clara. Es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica
DEFINICIÓN
Se define la Lumbalgia o lumbagocomo el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas; asociado generalmente a espasmo o tensión muscular.
CLASIFICACIÓN
Según el tiempo de duración del dolor, la Lumbalgia se clasifica en
Aguda:dolor de menos de 6 semanas.
Subaguda:dolor de 6-12 semanas.
Crónica:más de 12 semanas con dolor.
ETIOLOGIA
Las causas de la Lumbalgia son múltiples; debido a que la región lumbar es una estructura compleja integrada por vertebras, discos vertebrales, nervios, articulaciones, músculos y ligamentos. Por lo tanto para el estudio de la Lumbalgia las causas se pueden dividir en dos grupos:
I.Vertebrales
II.Extravertebrales
I.Vertebrales
Son todos los problemas que afectan a la región lumbar en su estructura ósea, discal, articular, radicular, ligamentaria,y musculatura paravertebral. Entre estos tenemos:
1.Descompensación mecanopostural.
·Alteración mecánica vertebral
·Mala higiene de la columna
·Traumatismos leves
·Esguinces de primer grado
2.Traumática
·Esguinces de segundo grado
·Fracturas
·Luxaciones y subluxaciones
·Enfermedad discal
·Degenerativa (osteoartrosis, síndrome facetario)
·infecciosa (osteomielitis piógena, hongos, TBC)
3.conducto lumbar estrecho
4.Espondilitis infecciosa
5.Espondilosis
6.Espondilolistésis
7.Miofascitis
8.Tumor primario o metastasico (de cáncer de seno, riñón, pulmón, próstata, y tiroides)
II.Extravertebrales
1.Visceral
·Gastrointestinal
·Pancreático
·Renal
·Ginecológico
2.Cardiovascular
·Aneurisma de la aorta
·Enfermedad vascular periférica
·Infarto
·Tumoral secundario
3.Enfermedades reumáticas
4.Endocrinopatías
5.Estados postquirúrgicos
6.Enfermedades crónicas degenerativas
7.Psicógeno: causa no orgánica, se diagnostica después de descartar toda la posibilidad orgánica.
El 90% de las lubalgias es por descompensación mecanopostural inespecíficas, y mejora con o sin tratamiento en un lapso no mayor a2 semanas; solo un 10% persistirá con el dolor. Siendo las causas más frecuentes: la enfermedad discal conprotrusión del disco intervertebral que puede o no acompañarse de compresión radicular, el conducto lumbar estrecho, la espondilólisis, y la espondilolistesis.
EVALUACION CLINICA
Historia clínica
La anamnesis se debe enfocar en las características del dolor, forma de aparición y síntomas relacionados. En cuanto a las características del dolor se debe investigar la localización, el tipo de dolor, aparición, tiempo de evolución, intensidad, posiciones que lo empeoran o lo exacerban e irradiación, entre otros muchos signos a considerar. Con respecto a los síntomas relacionados en importante buscar signos de afección sistémica como fiebre, edema, taquicardia, pérdida de peso, entre otros.
Los aspectos psicológicos en el paciente con dolor lumbar son importantes, pues este último puede afectar la parte afectiva (ansiedad, mal humor o depresión que se evidencian en el 45 % de los pacientes con lumbalgia, en los
Cuales, con un manejo adecuado, se puede disminuir el uso de otros medicamentos), la conductual o la cognitiva. Que el paciente conozca de su enfermedad, que sepa de las posibilidades de mejoría, que adopte un sentido
Crítico y positivo, que optimice su actividad física y que mejore la calidad del sueño conducen a un mejor pronóstico.
Exploración física
El examen físico debe hacerse con el paciente de pié, sentado y acostado, siguiendoel esquema semiológico en cuanto a inspección (marcha, relieves, atrofias, cojeras, acortamientos, trendelemburg, etc.), palpación (relieves, espasmos, puntos dolorosos, calor, sensibilidad, etc.) y función (arcos de movimiento, fuerza muscular, reflejos, dermatomas, miotomas, entre otros)
·En decúbito supino se deben evaluar las articulaciones sacroilíacas (maniobra de Fabre), las caderas, arcos de motilidad, dolor localizado, buscar signo de Bragard y Lasegué (positivo entre 30-60 grados, la evidencia muestra una sensibilidad del 91% y especificidad del 26%)
·En decúbito prono se revisan: nódulos, palpación de apófisis espinosas y glúteos (puntos dolorosos), palpación de músculos Paravertebrales y la presencia del signo de Lassegue invertido.
·En bipedestación se explora la fuerza muscular, la marcha verificando la forma del paso, la marcha en las puntas de los pies que evalúa el (S1), y marcha en talones (L5). La movilidad de la columna (flexión, extensión, rotación y lateralización) y la prueba de Schóber.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
1.Radiología Simple
Recientes estudios reportan una alta incidencia de imágenes anormales en pacientes asintomáticos. Los rayos X iníciales pueden revelar las estructuras normales vertebrales y posibles anormalidades, que orientan a la causa del
Dolor lumbar y descartan imágenes tumorales benignas o malignas. Las proyecciones oblicuas ayudan a clarificar la etiología de la espondilolistesis, y a evaluar las facetas como causa del dolor.
2.Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Está indicada cuando se sospecha hernia de núcleo pulposo (HNP), estenosis de canal raquídeo, tumores medulares, artropatías interapofisarias agresivas, para estudios de cicatrices epidurales, tumores primarios o secundarios, traumatismos raquídeos con evaluación del estado medular y en absceso para espinal. Es muy indicado en patología lumbar.
3.Resonancia Nuclear Magnética
La RNM presenta ventajas sobre el TAC: mejor visualización de tejidos blandos, médula, contenidos del canal medular y la ausencia de radiaciones ionizantes. Sin embargo, cuando se quiere estudiar la estructura ósea, por ejemplo, en la planificación quirúrgica de las fracturas, es más útil la realización de un TAC. Esta es lamás indicada cuando se presume HNP, tumores medulares, infecciones, tumores extramedulares, tumores primarios o secundarios, siringomielia, esclerosis múltiple, infarto medular, absceso paraespinal, y es de elección en Patología cervical.
4.Gammagrafía Ósea
Es muy sensible para la detección de áreas de aumento de renovación ósea, ya
Que los compuestos de difosfonato de tecnecio 99 y de indium 111 se incorporan a la matriz de hidroxiapatita del hueso. En patología osteoarticular define tempranamente si el dolor tiene explicación ósea o no, puede ayudar a enfocar el diagnóstico, sirve para definir compromiso monostótico o compromiso poliostótico, y su mayor utilidad es la detección temprana de una anormalidad y conducir en forma racional los ulteriores estudios. Es de ayuda en la detección precoz de procesos infecciosos y tumorales, y algunas veces para evidenciar una fractura no visible con técnicas habituales.
TRATAMIENTO
El dolor lumbar agudo es, habitualmente, de etiología benigna con tendencia a la mejoría espontánea. No obstante, la persistencia de síntomas y las recurrencias son frecuentes. Por lo tanto, en su manejo, lo fundamental no será un tratamiento curativo, sino adoptar aquellas medidas que contribuyan a mejorar los síntomas más incapacitantes,
Favoreciendo el mantenimiento de la actividad habitual.
MANEJO DEL DOLOR BAJO DE ESPALDA, SEGÚN EVIDENCIAS
Reposo: Sólo se utiliza en los primeros días, cuando el dolor es invalidante. Posición libre para el descanso. Se sugiere reposo de las actividades que exacerban el dolor, es decir, no requiere cama en la gran mayoría de los casos, sólo evitar el dolor con la actividad física o laboral. Ya hay evidencias clínicasque demuestran que el reposo prolongado en cama acarrea más cronicidad del dolor.
Escuela de columna:Se trata de un programa de enseñanza dirigido a los pacientes, a los que se proporciona información general de la columna, posturas y actividades físicas recomendadas, prevención y ejercicios para la espalda. El contenido de los cursos varía mucho de un lugar a otro. Se trata de hacer partícipe al paciente del cuidado de su espalda para evitar así que los casos leves se cronifiquen y para conseguir la reincorporación social y laboral de los casos más graves o crónicos, está demostrado que no es muy eficaz en los casos agudos, pero si en el tratamiento crónico.
AI N Es
Son más efectivos que el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo no complicado, pero no en pacientes
Con ciática aguda. No son más eficaces que los analgésicos (paracetamol, meptazinol), y todos los tipos de AINEs
(piroxicam, ibuprofeno, diclofenaco, felbinaco y biarison) son igualmente efectivos para el dolor lumbar agudo. En cuanto al dolor crónico, son eficaces también y todos presentan una efectividad similar.
Paracetamol
Es beneficioso, aunque no más que los AINEs, la electroacupuntura o los ultrasonidos para la lumbalgia aguda. Parece ser igual de efectivo que el diflunisal para la lumbalgia crónica.
Relajantes musculares
Todos los tipos de relajantes (tizanidine, ciclobenzaprina, dantrolene, carisoprodol, metocarbamol y baclofén) son igualmente útiles para el dolor agudo y superiores al placebo. En cuanto al dolor crónico, la AHCPR señala que no hay beneficio demostrado y que el 30% de los pacientes experimenta somnolencia por la medicación.
A n t i d e p r e s i v o s
Son ampliamente utilizados basándose en su efecto bloqueante sobre la recaptacion de noradrenalina y serotonina, neurotransmisores que inhiben la transmisión de dolor a nivel medular y cerebral. Revisiones recientes concluyen que no hay evidencia científica suficiente, por limitaciones metodológicas, para apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda crónico. Pueden ser útiles para potenciar los efectos de otros analgésicos, y para mejorar el insomnio relacionado con el dolor. Parecen más eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado, y cuando
El dolor tiene características neuropáticas.
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Cuándo se necesita la cirugía
La indicación más común de la cirugía es la hernia de núcleo pulposo, que crea compresión mecánica e irritación química, y que no ha respondido a otros tratamientos. La indicación de la cirugía en el tratamiento del dolor lumbar crónico se basa en que el Dolor es teóricamente provocado por la movilidad de los segmentos vertebrales que muestran signos degenerativos en las imágenes radiográficas o en la RNM. Los procedimientos quirúrgicos utilizados son la fusión vertebral o artrodesis y, en menor medida, la sustitución del disco intervertebral por una prótesis discal.
BIBLIOGRAFIAS
Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Revista española de reumatología 2002;29(10):471-478.
Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000; 13(3):205-217.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA lumbalgia de Osakidetza (GPC 2007/1)
Pérez S., Mártinez de la Eranuevar., Ruiz A., Aizpuru F., Iturgaiz Mªj. Impacto sanitario, económico y social del dolor lumbar en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Investigación Comisionada Vitora-Gasteiz Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2003 Informe nº: Osteba D-03-03 2006.
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