Cierre Precoz de la Fontanela Anterior

Dr. Abraham Krivoy

Dr. Jaime Krivoy

Br. Mauricio Krivoy

Br. Francis Krivoy

RESUMEN
Se presentan 27 casos cuyo motivo de consulta fue el cierre temprano de la fontanela anterior. Se estudiaron los parámetros de
maduración psicomotora, impedanciometría transcefálica, trasiluminación craneana, EEG, medida evolutiva de la circunferencia
cefálica y radiografía simple de cráneo.

En todos, menos uno, se comprobó normalidad en su evolución según el seguimiento clínico y paraclínico.
En los casos observados se comprobó que si la circunferencia cefálica se encuentra dentro de los percentiles
adecuados y no hay deformidad craneana, simétrica o asimétrica, la evolución de la criatura es básicamente normal.

Twenty seven cases of early anterior fontanelle closure were presented. Neurologic examination, skull X ray, EEG,
transcephalic impedanciometry, cranial diaphanoscopy, lineal echoencephalography were studied.

All cases were with size, shape and symetric head.

The follow-up in ah cases, with clinicalIy and para-clinical evaluation between 2 and 27 months were normal
except one case with mildmental retardation. None of the cases presented premature closure of cranial sutures.

Palabras claves:           

FONTANELA ANTERIOR, MICROCEFALIA, CRANEOSTEONOSIS

El hecho de que los neurocirujanos empezamos a ver con mayor frecuencia casos de cierre precoz de fontanela anterior,
constituye una manifestación saludable de que el pediatra se encuentra francamente preocupado por el problema de
la craneosinostosis y microcefalias de las cuales ya se encuentran mejor informados.

Con esta conducta tratan de detectar cualquier tipo de anomalía craneana citadas, con la suficiente antelación antes
del establecimiento de lesiones definitivas, como sucede con los casos de craneosinostosis después de los 6 meses de
edad.

Como es bien conocido, la fontanela anterior de los lactantes suele cerrarse normalmente entre 18 y 22 meses de edad.

Excepcionalmente hemos encontrado un caso de 72 años de edad femenino que presentaba fontanela aún sin cerrarse.

Por otra parte, como veremos en las consideraciones finales, un cráneo armónico, en su forma, dentro de los
percentiles venezolanos conocidos, con cierre precoz de fontanela anterior no suelen ser portadores de ninguna
patología encefalocraneana.

A la inversa, un cierre precoz de fontanela anterior con deformidad craneana, lo cual suele ser consecuencia del
aumento del diámetro del cráneo, paralelo a una sutura estenosada (ley de Virchow) como es el caso de los
acrocéfalos, en el cierre de la sutura coronal; o los dolicocéfalos, escafocéfalicos o cráneos naviculares, en
el cierre de la sutura interparietal; plagiocefalias en el cierre de la sutura coronal unilateral o cierres unilaterales
de la sutura lambdoideas; o deformidades verticales o turricefalias, en el cierre de la casi totalidad de las
suturas craneanas simultáneamente, en todos estos casos, con deformidad craneana, el cierre temprano del
bregma suele ser un signo de patología craneoestenótica. Es útil aclarar que en algunos acrocéfalos y en el
síndrome de Apert, la fontanela anterior es uno de los pocos sitios de compensación de la hipertensión
endocraneana por lo que suele ser amplia y prominente y puede cerrarse más tardíamente (8).

Desde otro ángulo, un cráneo armónico con cierre temprano de fontanela anterior cuya circunferencia cefálica
se encuentra por debajo del promedio más el doble de la desviación standard de las tablas específicas locales
para cada país, con una radiografía simple de cráneo que demuestra la presencia de la totalidad de las suturas,
incluyendo frecuentemente la metópica, deberá ponernos en alerta de una microcefalia primaria donde la clínica
nos mostrará los elementos de la inmadurez, o retraso psicomotor (3,4).

MATERIAL Y METODOS

En este trabajo solo reunimos a aquel grupo de casos, que presentaron cierre temprano de la fontanela anterior,
en un cráneo armónico, con circunferencia cefálica craneana dentro de límites normales, o limítrofes y con
radiografías de cráneo que mostraba la persistencia de la totalidad de la sutura y una evaluación clínica y neurológica normal.

Adicionalmente se evaluaron los siguientes parámetros clínicos y paraclínicos:

        CUADRO 1

El Cuadro 1 muestra que la mayor frecuencia de edad de consulta se encuentra entre 4 a 10 meses. La edad menor
de consulta fue de 15 días y la mayor de 10 meses.

2 a 1 en favor de los masculinos

      CUADRO 3

Antecedentes Perinatales

                                              CUADRO 9

El diagnóstico precoz de una craneosínostosis, respecto al tratamiento quirúrgico, tiene la enorme
ventaja de evitar trastornos del aprendizaje y síndromes convulsivos, generalmente de aparición tardíos
(2) además de la corrección del defecto cosmético en una proporción.

Weinmari y Sicha, (9) hasta 1954 mantenían el postulado de que los sitios de crecimiento primario óseo
en el cráneo, eran las suturas y que las fuerzas expansivas se generaban por las mitosis fibroblásticas
y producción de matriz intercelular que empujaban los huesos adyacentes.

Moss en 1954 (5) demostraba lo inverso, es decir, que las suturas era el sitio de localización
compensatoria secundaria que continuaba a una separación previa de huesos craneales adyacentes
o sea, que el crecimiento sutural es la consecuencia o resultado de un crecimiento craneano y no la
causa del mismo crecimiento.

El mismo Moss (6) en 1971 demostró que la masa neural con su cerebro, leptomeninges y líquido
céfalo-raquídeo son los efectores de la expansión volumétrica de la llamada cápsula neurocranial.

El primer evento morfogenético es, pues, la expansión volumétrica de la masa neural, lo que produce
el crecimiento tanto de la cápsula neurocranial, como de la base del cráneo. De modo que el crecimiento hiper o hipovolumétrico de la masa neural es el responsable de la macro o microcefalia respectivamente.

Es importante notar que el sólo factor volumétrico es el responsable de un tamaño y forma de los hidranencéfalos.

Como se recordará, los huesos del cráneo proceden de centros primarios de osificación muy separados
que crecen centrífugamente acercándose uno hacia otro.

Es importante subrayar que en los mamíferos, la duramadre tiene cinco puntos de fijación firme a la
base del cráneo que son la apófisis cristagalli, las dos alas menores del esfenoides y las dos crestas
superiores del peñasco; desde aquí, mecánicamente la duramadre actúa como tractos de tensión entre
base y calvarium y dirige los vectores de crecimiento de la masa neural en determinadas direcciones.
Por ejemplo, si hay una prevalencia de tensión de las bandas tensiles que se fijan a las alas menores
del esfenoides, el cráneo será acrocéfalo; si lo hace la de la cristagalli, será dolicocéfalo, si es mayor
la tensión anterior prevalente, será la sutura metópica la que asumirá forma de quilla de barco;
si fueran la de las del peñasco, se produce un cierre precoz de la sutura lambdoideas, si actuara
solamente un lado de las que se fijan en el ala menor del esfenoides, se produciría la plagiocefalia;
si actuaran todas simultáneas, se produciría la turricefalia, como en el cráneo del Crouzon. Si no
existieran estas fuerzas, el cráneo sería perfectamente esférico.

La cápsula neurocranial está formada de afuera hacia adentro por la piel, el celular subcutáneo,
la aponeurosis, tejido conjuntivo laxo, el periostio, el hueso, la dura- madre. De modo que el hueso
se encuentra como un “Sandwich” entre las diferentes capas de la cápsula neurocranial, de tal modo
que al expandirse dicha cápsula por crecimiento volumétrico de la masa neural, los huesos se separan
pasivamente, al mismo tiempo que ellos van creciendo y maduran.

Esta separación ósea expansiva se compensa debido a crecimiento óseo por osteogénesis
sutural que es consecuencia de la citada separación y nunca la causa de crecimiento sutural.

Lo anterior permite deducir que si se produjera una sinostosis de determinada sutura craneana,
traerá como consecuencia un doble efecto:

a) Inhibición de la expansión en su dirección normal perpendicular a la sutura sinostosada

b) Un reordenamiento de los vectores de crecimiento de la masa neural.

De lo anterior se deduce que una estenosis prematura de determinada sutura es una consecuencia o
un sólo síntoma de una discefalia más generalizada, consecutiva a un trastorno embrionario y no fetal,
que produjo el dismorfismo de la base del cráneo.

De modo que a una sutura cerrada precozmente le corresponderá siempre un patrón estereotipado
de una dismorfia basal (5).

CONCLUSION:

La presencia de un cierre prematuro de la fontanela anterior en un cráneo, que tiene forma, medidas
y armonía simétricas en su constitución, puede corresponder a una variante normal del desarrollo,
como lo demuestran la muy limitada estadística aquí presentada.

La medida de la circunferencia cefálica siempre la correlacionamos con las tablas nacionales y
la placa simple de cráneo fue indispensable para asegurar el diagnóstico. Llamó la atención las
alteraciones electroencefalográficas halladas en 9 de 27 niños en ausencia total de cuadro clínico
disritmico aún cuando su vigilancia ulterior se recomendó a los padres; sólo un caso presentó
un discreto retardo psicomotor. Si recordamos, que las hidranencefalias pueden presentar un
cráneo armónico, la impedanciometría transcefálica y la trasiluminación craneana, darían e
l diagnóstico de inmediato.

A la inversa, el cierre precoz de fontanela anterior en presencia de cráneos disarmónicos,
o con medidas alteradas deben ponernos en alerta de la presencia de una craneosinostosis
o microcefalias, según sea el caso, que los exámenes complementarios dilucidarán.